Questionnaire médical Questionnaire Effacer & resoumettre le questionnaire En tant que patient de Summit Santé, nous avons le questionnaire médical rempli lors de votre dernière visite. Je confirme qu'il n'y a eu aucun changement à ma santé ou aux médicaments que je prends depuis ma dernière visite chez Summit Santé. Confirmer Remplir un nouveau questionnaire Information Démographique Prénom* Le prénom est un champ obligatoire Nom* Le nom est un champ obligatoire Date de Naissance* La date de naissance est un champ obligatoire Numéro d'Assurance Maladie Profession Pays Canada États-Unis Autre Province Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick Terre-Neuve-et-Labrador Nouvelle-Écosse Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Territoires du Nord-Ouest Nunavut Yukon État* L'état est un champ obligatoire. Courriel* Le courriel est un champ obligatoire Téléphone* Le téléphone est un champ obligatoire Langue Préférée Anglais Français Adresse* L'adresse est un champ obligatoire Ville* La ville est un champ obligatoire Code Postal* Le Code Postal est un champ obligatoire. Code Postal* Le Code Postal est un champ obligatoire. Informations médicales Avez-vous ou avez-vous déjà été informé que vous souffrez d'une maladie cardiovasculaire ?* Aucune Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Arythmie Angine de poitrine Anévrisme Attaque cardiaque Pontage/stents AVC/TIA Embolie pulmonaire Claudication TVP/Thrombose Autre Autre Avez-vous ressenti l'un des symptômes suivants au cours de l'année écoulée ?* Aucun Une toux productive pendant plus de 3 semaines Hémoptysie (cracher du sang) Perte de poids inexpliquée Fièvre, frissons ou sueurs nocturnes sans raison connue Essoufflement persistant Fatigue inexpliquée Avez-vous déjà eu un test cutané positif pour la tuberculose ?* Non Oui Quand avez-vous passé votre test cutané positif pour la tuberculose ? Avez-vous déjà été en contact étroit avec quelqu'un qui était malade de la tuberculose ?* Non Oui Quand avez-vous été en contact avec quelqu'un atteint de la tuberculose ? Avez-vous déjà été vacciné avec le BCG (Bacille Calmette-Guérin) ?* Non Oui Si oui, quand avez-vous été vacciné ? Pourquoi avez-vous besoin d'un test cutané pour la tuberculose ? Avez-vous des allergies ?* Aucune allergie connue Oui Allergies saisonnières Allergies Avez-vous déjà été informé que vous avez une maladie pulmonaire/une maladie respiratoire ?* Aucune BPCO (Bronchopneumopathie chronique obstructive) Apnée du sommeil Emphysème Bronchite chronique Asthme Fibrose pulmonaire Autre Autre Avez-vous une maladie digestive/une maladie gastro-intestinale ?* Aucune Syndrome du côlon irritable Maladie de Crohn Colite Reflux gastrique Autre Autre Avez-vous une maladie du foie ? Avez-vous déjà eu une infection à l'hépatite ?* Aucune Hépatite A Hépatite B Hépatite C Autre Autre Avez-vous déjà eu des problèmes rénaux ou avez-vous été diagnostiqué avec une maladie rénale ?* Oui Non Veuillez préciser Avez-vous déjà été diagnostiqué avec un cancer ?* Oui Non Veuillez préciser Avez-vous déjà éprouvé ou été diagnostiqué avec un trouble neurologique ?* Aucun Épilepsie Convulsions ou Crises Méningite Paludisme cérébral Autre Autre Avez-vous déjà éprouvé ou été diagnostiqué avec un trouble psychiatrique ?* Aucun Dépression Anxiété Bipolaire Schizophrénie Burnout/Congé de maladie Autre Autre Avez-vous actuellement des troubles cutanés ?* Aucun Psoriasis Eczéma Autre Autre Souffrez-vous actuellement ou avez-vous déjà été immunodéprimé (système immunitaire affaibli) ?* Aucun En raison de médicaments Conditions héréditaires Splénectomie VIH SIDA Autre Autre Avez-vous déjà été diagnostiqué avec le diabète ?* Oui Non Veuillez spécifier Avez-vous des conditions chroniques ou aiguës, des troubles ou des maladies qui n'ont pas été mentionnés ci-dessus ?* Ce champ est requis Statut de maternité Aucun Je suis enceinte Je prévois une grossesse J'allaite Prenez-vous des médicaments réguliers ? Si oui, veuillez inclure tous les médicaments sur ordonnance, inhalateurs/puffs, suppléments à base de plantes et médicaments en vente libre.* Ce champ est requis Avez-vous reçu tous vos vaccins de l'enfance ? Oui Non Dans quelle province/pays avez-vous reçu vos vaccins de l'enfance ? Vivez-vous ou travaillez-vous en contact étroit avec les populations suivantes ? Aucun Bébés/Enfants Personnes âgées Quelqu'un avec une maladie chronique Avez-vous déjà eu une réaction indésirable à un vaccin ? Aucune Choc anaphylactique Vasovagal Autre Autre Fumez-vous des cigarettes ? Oui Non Symptômes du sommeil Sélectionnez les symptômes qui correspondent à votre situation actuelle :* Ronflements Sommeil agité Somnolence diurne Sueurs nocturnes Arrêt respiratoire observé Perte de mémoire Fatigué au réveil Irritabilité Maux de tête le matin Manque de concentration Difficulté à respirer la nuit Douleur à la mâchoire S'étouffer au réveil pendant le sommeil Grincer des dents ou serrer la mâchoire Réveils fréquents Sommeil non réparateur Informations sur le mode de vie Avez-vous déjà été diagnostiqué avec le diabète ?* Tabac Avez-vous déjà fumé ?* Non Oui Fumez-vous toujours ?* Non Oui Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? Ce champ est obligatoire Depuis combien d'années fumez-vous ? Ce champ est obligatoire Depuis combien de temps avez-vous arrêté de fumer ? (si applicable) Ce champ est obligatoire Alcool Consommez-vous régulièrement de l'alcool (vin, bière et/ou spiritueux) ?* Non Oui Si oui, à quel moment de la journée ?* Déjeuner Dîner Soirée Nombre de verres par semaine :* Ce champ est obligatoire Drogues Consommez-vous des drogues (y compris des somnifères) ?* Non Oui Si oui, quelles drogues :* Ce champ est obligatoire Informations sur le référent Si vous avez été référé par votre médecin ou votre dentiste, veuillez fournir leurs informations afin que nous puissions leur transmettre directement vos résultats. Si vous n'avez pas été référé, mais souhaitez tout de même que nous leur envoyions vos résultats, veuillez remplir leurs coordonnées et nous serons ravis d'accommoder votre demande. Prénom du médecin Nom de famille du médecin Prénom du dentiste Nom de famille du dentiste Veuillez préciser votre référent Veuillez sélectionner votre référent dans la liste ci-dessous afin que nous puissions leur transmettre vos résultats avec précision une fois votre test terminé. Dépistage du sommeil Est-il possible que vous ayez de l'apnée obstructive du sommeil (AOS) ? Le questionnaire STOP BANG est un outil de dépistage éprouvé utilisé pour déterminer la probabilité d'avoir une apnée obstructive du sommeil (AOS). Ces questions vous aideront à déterminer si vous êtes à faible, moyen ou haut risque pour l'apnée du sommeil. Ronflez-vous bruyamment ? Plus fort que la parole ou assez fort pour être entendu à travers des portes fermées NON OUI Ressentez-vous souvent de la fatigue, de la somnolence ou de la somnolence pendant la journée ? NON OUI Quelqu'un vous a-t-il observé arrêter de respirer pendant votre sommeil ? NON OUI Avez-vous (ou êtes-vous traité pour) une hypertension artérielle ? NON OUI IMC kg cm Âge ≤50 ans >50 ans Circonférence du cou (cm) Sexe Femme Homme L'Échelle de Somnolence d'Epworth évalue votre niveau de somnolence diurne et peut déterminer si une consultation avec un spécialiste du sommeil est nécessaire. Le questionnaire vous demande de noter votre probabilité de vous endormir (sur une échelle de 0 à 3) pendant 8 activités courantes. Le total de ces scores donne votre niveau de somnolence diurne. Aucune chance de somnoler Faible chance de somnoler Chance modérée de somnoler Grande chance de somnoler Assis et en train de lire Regarder la télévision Assis sans bouger dans un lieu public (par exemple, un théâtre ou une réunion) S'allonger pour se reposer l'après-midi lorsque les circonstances le permettent Assis et en train de parler à quelqu'un Assis tranquillement après un déjeuner sans alcool En tant que passager dans une voiture pendant une heure sans pause Dans une voiture, à l'arrêt pendant quelques minutes dans les embouteillages Informations sur la destination Veuillez ajouter tous les pays que vous visiterez en recherchant ci-dessous et en cliquant sur "ajouter un pays à la liste" Pays Ce champ est requis Villes visitées Ce champ est requis Nombre de jours dans le pays Ce champ est requis Ajouter un pays à la liste Information sur le voyage Date de départ Ce champs est obligatoire But du voyage Visite d'amis ou de famille Plaisance Affaires Bénévolat/coopération Études Adoption Activités Escalade/haute altitude Sports extrêmes Agriculture Soins de santé Course à pied/vélo Autre Autre Type(s) de logement Hôtel tout inclus Famille/amis Hôtel Camping Villa Auberge de jeunesse Apartement Autre Autre Personne à contacter en cas d'urgence Nom Complet Ce champs est obligatoire Numéro de téléphone Ce champs est obligatoire Parent ou tuteur légal (si applicable) Coordonnées de votre pharmacie Veuillez indiquer les informations relatives à votre pharmacie afin que nous puissions envoyer les ordonnances directement à la pharmacie de votre choix. (facultatif) Nom de la pharmacie Le nom de la pharmacie est obligatoire Adresse de la pharmacie L'adresse de la pharmacie est obligatoire La ville de la pharmacie La ville de la pharmacie est obligatoire Numéro de fax Le numéro de fax est obligatoire Je déclare qu’au meilleur de mes connaissances, les informations mentionnées ci-dessus sont exactes et complètes. Je comprends qu’une fausse déclaration pourrait mettre ma santé en danger. J'accepte la politique de confidentialité du site Web et la politique d'informations personnelles. Je comprends et accepte que les services prescrits par les professionnels travaillant à la clinique peuvent également être disponibles dans d'autres lieux, et que je suis libre de choisir les services proposés ici ou dans tout autre établissement de mon choix. Je déclare qu’au meilleur de mes connaissances, les informations mentionnées ci-dessus sont exactes et complètes. Je comprends qu’une fausse déclaration pourrait mettre ma santé en danger. J'accepte la politique de confidentialité du site Web et la politique d'informations personnelles. Je suis conscient que tous les vaccins et les médicaments discutés durant la consultation sont des recommandations et non des obligations, à moins d’information contraire sur le site santé-voyage du Gouvernement du Canada (ex: exigences d’entrée pour la fièvre jaune). Je comprends que je suis responsable de toutes les informations nécessaires pour l’obtention de visa et d’autres documents nécessaires au voyage. Je suis conscient qu’il est recommandé de demeurer à la clinique durant les 15 minutes suivant la vaccination. Je comprends que je suis responsable de la manipulation et l’entreposage de tous les médicaments et/ou vaccins achetés pour usage ultérieur (ex: Dukoral et Vivotif). Je comprends que ces vaccins doivent être réfrigérés entre 2 et 8 degrés Celsius. Je comprends que des frais de consultation et de vaccination s’appliquent à chaque visite. Je sais que ces frais sont payables le jour du rendez-vous et que tous les paiements doivent être faits par carte (carte de crédit ou débit). Je consens à recevoir les résultats de mon test COVID-19 par courriel. Je confirme que les résultats du test doivent être envoyés à l'adresse courriel indiquée ci-dessus. Sécurité Paladin Je consens à ce que Summit Santé partage mes dossiers médicaux et de vaccination avec l'organisation responsable du financement de mes services, conformément à l'accord de partage de données entre Summit Santé et l'organisation. Ce consentement est limité aux services spécifiques financés par l'organisation. Ajoutez votre dossier de vaccination Veuillez prendre une photo ou télécharger un fichier avec votre dossier de vaccination existant afin de rendre votre rendez-vous aussi efficace que possible. Veuillez apporter votre dossier de vaccination lors de votre rendez-vous. J'accepte les termes et conditions ci-dessus Vous devez accepter avant de soumettre. 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