Questionnaire médical

Consentement pour la perfusion

Veuillez lire attentivement. Vous devez accepter les énoncés ci-dessous avant que votre perfusion puisse être réservée.

1. Nature du traitement

Je comprends que ce rendez-vous vise une perfusion intraveineuse (IV), au cours de laquelle une aiguille ou un cathéter est inséré dans une veine et un médicament ou un liquide est administré. J'ai eu l'occasion de poser des questions sur le but, les bienfaits, les risques et les solutions de rechange à ce traitement — y compris celle de ne recevoir aucun traitement — et d'obtenir des réponses. Je comprends que je peux poser d'autres questions à l'infirmière ou au médecin en tout temps avant ou pendant la perfusion.

2. Risques que je comprends et que j'accepte

Aucune intervention médicale n'est sans risque. Je comprends que même lorsqu'une perfusion est effectuée correctement, des complications peuvent survenir, notamment :

• douleur, ecchymose, saignement, enflure ou inflammation au site de perfusion;
• fuite du médicament dans les tissus environnants (infiltration ou extravasation), qui peut causer des lésions tissulaires et, avec certains médicaments comme le fer, une coloration permanente de la peau;
• infection au site de perfusion;
• étourdissements, nausées ou évanouissement;
• réaction allergique, allant d'une légère éruption cutanée ou de démangeaisons à une réaction grave et potentiellement mortelle (anaphylaxie);
• réactions propres au médicament perfusé, que l'infirmière ou le médecin passera en revue avec moi;
• rarement, des complications graves nécessitant des soins d'urgence ou une hospitalisation, ou entraînant une blessure permanente ou le décès.

Je comprends que Summit Santé ne peut garantir aucun résultat particulier de ce traitement.

3. Surveillance et soins d'urgence

J'accepte de demeurer à la clinique pendant la période de surveillance recommandée par mon infirmière — normalement 60 minutes — après ma perfusion, afin qu'une réaction retardée puisse être détectée et traitée. J'autorise le personnel de la clinique à administrer un traitement d'urgence, y compris des médicaments comme l'épinéphrine, et à appeler les services d'urgence si, selon son jugement professionnel, cela est nécessaire. Si je choisis de partir avant la fin de la période de surveillance, je comprends que je le fais contre avis et j'en accepte les risques.

4. Médicaments sédatifs

Si je reçois du Benadryl (diphenhydramine) ou tout autre médicament sédatif dans le cadre de mon traitement, je comprends que je ne dois pas conduire, utiliser de la machinerie ni faire quoi que ce soit exigeant de la vigilance pendant au moins 8 heures par la suite, et qu'il m'appartient d'organiser un autre moyen de transport.

5. Médicament que je fournis moi-même

Si je fournis mon propre médicament pour la perfusion, je confirme qu'il a été obtenu d'une pharmacie légitime, qu'il n'est pas périmé, et qu'il a été conservé et transporté selon les exigences du fabricant, y compris le maintien de la réfrigération lorsque cela est requis. J'accepte la responsabilité de l'état et de l'intégrité de ce médicament. Summit Santé n'est pas responsable de la qualité, de l'efficacité ou de l'innocuité du médicament que je fournis, ni des préjudices résultant de son entreposage, de sa manipulation ou de son transport inadéquats avant son arrivée à la clinique. Je comprends que le personnel de la clinique peut refuser d'administrer tout médicament qu'il juge dangereux ou mal conservé, et que la politique d'annulation ci-dessous s'applique tout de même dans ce cas.

6. Exactitude des renseignements fournis

Je déclare que les renseignements de santé contenus dans ce questionnaire sont complets et exacts au meilleur de ma connaissance, y compris les allergies, les médicaments actuels et les problèmes de santé. Je comprends que les décisions cliniques seront prises en fonction de ces renseignements et que, s'ils sont incomplets ou inexacts, la santé pourrait être mise en danger.

7. Annulation et retard

Je comprends que des frais de 60 $ s'appliquent si j'annule dans les 48 heures précédant mon rendez-vous ou si je ne m'y présente pas, et que si j'arrive plus de 15 minutes en retard, mon rendez-vous pourrait ne pas être honoré et les mêmes frais pourraient s'appliquer.

8. Mon droit de retirer mon consentement

Je comprends que mon consentement est volontaire et que je peux le retirer en tout temps avant ou pendant la perfusion, sans que cela nuise à mes soins futurs chez Summit Santé.